اَللَّهُمَّ أَنْتَ رَبُّهَا، وَأَنْتَ خَلَقْتَهَا، وَأَنْتَ هَدَيْتَهَا لِلْإِسْلَامِ، وَأَنْتَ قَبَضْتَ رُوْحَهَا، وَأَنْتَ أَعْلَمُ بِسِرِّهَا وَعَلَانِيَتِهَا، جِئْنَا شُفَعَاءَ فَاغْفِرْ لَهَا

Alla-humma, anta rabbuhaa, wa anta khalaqtahaa, wa anta hadaitahaa lil islaam, wa anta qabadta ru'hahaa, wa anta a'lamu bisirriha wa 'ala-niyatihaa, ji'na shufa'a-a fagfir laha

Ya Allah, Engkau adalah Tuhannya, Engkau telah menciptakannya, Engkau telah menunjukkannya jalan menuju Islam, Engkau telah mengambil nyawanya, Engkau mengetahui semua rahasia dan hal-hal terbukanya. Kami datang untuk memberi syafaat baginya, maka ampunilah dia.

Reference: Hasan (Ibnu Hajar). Ar-Rabbaniyyah 4/176